Definizione, classificazione e distribuzione dei disturbi d'ansia con i contributi della prospettiva neuroevoluzionistica
I disturbi d’ansia sono un insieme di disturbi psichiatrici che condividono tra loro una caratteristica comune: un'eccessiva paura rispetto al futuro che determina una serie di problematiche comportamentali nel presente come l’evitamento o l’eccessiva richiesta di rassicurazioni.
La paura è la risposta emotiva collegata ad una minaccia imminente reale o percepita, mentre l’ansia è legata all’anticipazione di una minaccia futura (DSM-5).
In questo senso, si può ipotizzare una patologia ansiosa quando la reazione d’allarme insorge in maniera sproporzionata rispetto all’entità dello stimolo che la genera o quando le risposte comportamentali si rivelano poco congrue e in definitiva non vantaggiose per l’’individuo (PDM-2).
In che forme si declina l'ansia?
I disturbi d’ansia classificati dal DSM-5 sono:
Disturbo d’ansia da separazione: l'ansia da separazione è un vissuto normale nei bambini tra gli 8 e i 24 mesi; tipicamente si risolve non appena i bambini sviluppano un senso di permanenza degli oggetti e si rendono conto che i loro genitori ritorneranno. In alcuni bambini, l'ansia da separazione persiste al di là di questo periodo o ritorna più tardi; può risultare abbastanza grave da essere considerata un disturbo. Il disturbo d'ansia da separazione in genere si verifica nei bambini più piccoli ed è raro dopo la pubertà;
Mutismo selettivo: è un disturbo poco conosciuto ed apparentemente raro che colpisce prevalentemente i bambini, caratterizzato dall’incapacità di parlare in alcuni contesti sociali, nonostante lo sviluppo e la comprensione del linguaggio siano nella norma;
Fobia specifica: è la paura attuale e futura per una particolare situazione o oggetto in misura sproporzionata rispetto al rischio o al pericolo reale. La situazione o l'oggetto di solito sono evitati quando possibile, ma se l'esposizione si verifica, si sviluppa immediatamente ansia;
Disturbo d’ansia sociale: è caratterizzato dalla paura attuale e futura di essere esposti a determinate situazioni sociali o prestazionali. Tali situazioni vengono pertanto evitate o vissute con fortissima attivazione;
Disturbo da attacchi di panico: questo disturbo è caratterizzato dall'insorgenza improvvisa di intensa paura o disagio e da almeno quattro dei seguenti sintomi psicofisici:
Agorafobia: caratterizzata da paura attuale e futura riguardo al trovarsi in situazioni o luoghi da cui non si può scappare facilmente o in cui si potrebbe non ricevere aiuto se si sviluppa attivazione intensa. Queste situazioni o luoghi vengono spesso evitati o affrontati con grosso disagio;
Disturbo d’ansia generalizzata: il disturbo d’ansia generalizzato è costituito dall’eccessiva tensione e preoccupazione riguardo a svariate attività o eventi. L’ansia è presente nella maggior parte dei giorni per un periodo pari o superiore a sei mesi.
Distribuzione
I disturbi d’ansia rappresentano il tipo più comune di patologia psichiatrica, con una incidenza del 18,1% ed una prevalenza, nel corso della vita, del 28,8%. Tuttavia, solamente il 37% dei pazienti con disturbi d’ansia ricorre ad una qualche forma di assistenza sanitaria, chiedendo per lo più aiuto ai Medici di Famiglia (24,3%), piuttosto che agli Psichiatri (13%).
Tali dati dimostrano come, in molti soggetti, l’ansia possa essere espressa per lo più tramite i sintomi fisici tale da rendere difficoltoso il riconoscimento dei fattori psicologici implicati.
Esempio: un attacco di panico può essere percepito improvvisamente dalla persona che in quel frangente si trova ad affrontare svariati sintomi fisici erroneamente associati alla paura di perdere il contorllo o di morire ma in realtà tale condizione ha la funzione di nascondere la reale causa di questa forte attivazione al fine di celare una sofferenza non consapevole come può essere un lutto recente non elaborato.
Solo quando, nel continuum fra ansia normale e patologica, si supera una soglia oltre la quale si manifesta una limitazione funzionale, o una compromissione invalidante della qualità di vita, la richiesta di intervento terapeutico diviene impellente.
L'approccio delle neuroscienze affettive per inquadrare i disturbi d'ansia: il modello del sistema centrale della paura e il modello della doppia via a confronto
Le neuroscienze affettive, termine coniato da Jaak Panksepp (1991;1992), si occupano per definizione dello studio dei meccanismi neurali alla base dei processi affettivi ed emotivi che guidano il nostro comportamento. Tale approccio viene considerato “rivoluzionario”, in quanto pone l’accento non più sulle mere osservazioni del comportamento attraverso le dichiarazioni verbali ma si concentra sulla comprensione dei meccanismi causali alla base della personalità umana in condivisione con altri mammiferi.
In questa ottica, si cerca di andare oltre le classiche tassonomie della personalità generate da misure arbitrarie sotto l’influenza della cultura e del linguaggio (livello terziario), mirando ad una spiegazione universale dei motori primari che l’evoluzione ci ha fornito per sopravvivere (Solms, 2020).
Questi motori primari sono condivisi non solo da tutti gli altri esseri umani ma anche da tutti gli altri mammiferi. In particolare, Panksepp e i suoi allievi hanno individuato sette sistemi emotivo-motivazionali di base: RICERCA, RABBIA, PAURA, CURA, PANICO, GIOCO e DESIDERIO SESSUALE.
La nomenclatura in maiuscolo viene utilizzata dagli autori per distinguerli dai corrispettivi termini d’uso comune, non avendo il medesimo significato. Ovviamente, solo gli esseri umani possono raccontarci dei loro sentimenti (componente psicologica dell’affetto) mentre per quanto riguarda gli animali bisogna dedurli dal comportamento attraverso l’attivazione/disattivazione della stimolazione cerebrale.
I primi tre sistemi (RICERCA, RABBIA e PAURA) hanno origini molto antiche, essendo riconducibili ai rettili e persino ai pesci. Gli altri tre (CURA, PANICO, GIOCO) sono più specifici dei mammiferi conferendo ad essi le loro superiori capacità sociali.
In particolare, nel caso dei disturbi d’ansia, si tratta di una serie di processi neurofisiologici risultanti dall'azione di vari neuromodulatori e neurotrasmettitori in diverse aree del cervello, in risposta a segnali e circostanze che variano nella loro importanza per la sopravvivenza.
Per quanto riguarda gli stati ansiosi, sono stati riscontrati maggiormente gli effetti psicobiologici derivanti dell’iperattivazione dei sistemi della PAURA e della TRISTEZZA/ANSIA DA SEPARAZIONE.
Il sistema emotivo della PAURA ha come obiettivo quello di indentificare e predire i pericoli imminenti preparando il corpo a sfuggire al dolore, in base alla risposta più adattiva in quel determinato contesto (congelamento/fuga). Negli esseri umani può attivarsi maggiormente, essendo in grado di provare timore anche tramite l’immaginazione rispetto agli animali.
Approfondimento scientifico:
È un sistema di tipo fasico poiché si attiva e si disattiva in un tempo determinato.
Le aree anatomiche implicate sono l’ipotalamo anteriore e mediale, le aree dorsali del PAG e le zone centrali dell’amigdala. Quest’ultima è un particolare agglomerato di nuclei nervosi situato nelle regioni più antiche del nostro encefalo e assume un ruolo importante nella regolazione ed elaborazione degli stati emotivi.
Infine, le sostanze chimiche maggiormente coinvolte nel sistema della PAURA sono la serotonina, il neuropeptide Y e il CRF (ormone di rilascio della corticotropina);
Il sistema della TRISTEZZA/ANSIA DA SEPARAZIONE
È facilmente intuibile che esso rappresenta l’affetto principale nell’attaccamento. Infatti, il suo ruolo è quello di mobilitare il bambino alla ricerca del caregiver nel momento in cui avviene la perdita del suo contatto.
Questo sistema è associato al pianto nei bambini separati dai genitori, alla morte di una persona cara o al rifiuto sociale. Dall’altra parte, dunque, favorisce il legame sociale.
Approfondimento scientifico:
Le aree coinvolte sono il giro del cingolo anteriore, il talamo dorso-mediale, PAG (sostanza grigia periacqueduttale). È eccitato dal glutammato e dal CRF (ormone di rilascio della corticotropina) mentre viene inibito dagli oppioidi endogeni, dall’ossitocina e dalla prolattina.
In particolare, è stato riscontrato che è il sistema della TRISTEZZA ad iperattivarsi nel Disturbo da Attacchi di Panico, piuttosto che il sistema della PAURA.
Ciò fa comprendere come gli stati ansiosi possono derivare da motivazioni differenti: da una parte può esserci la paura di una minaccia futura, dall'altra questa paura può riferirisi all'ipotetica perdita del proprio senso di sicurezza.
Il concetto di doppia via...
Prenderemo in considerazione la teoria sviluppata da Joseph LeDoux, che si riferisce alla natura evolutiva dell'ansia partendo da presupposti neurobiologici simili a quelli di Panksepp. Tuttavia egli ritiene che, invece di un singolo sistema della PAURA, entrino in gioco due sistemi (doppia via) nel generare la sensazione di paura/ansia: una componente di questo sistema si basa su una risposta consapevole al pericolo (percorso lento e dettagliato) e l'altra su una risposta comportamentale e fisiologica (percorso rapido e impreciso) allo stimolo ansiogeno, in cui la coscienza non gioca un ruolo.
In quest’ottica, i sentimenti soggettivi di paura o ansia non sono una risposta dei percorsi sub-corticali, finora descritti in molti studi come componente centrale dei sistemi associati ai sentimenti di ansia ma dipendono dalle regioni corticali (responsabili dei processi cognitivi, come l'attenzione e l'apprendimento).
Riassumendo:
Nel modello tradizionale, la paura è programmata naturalmente nei circuiti sub-corticali i quali controllano anche i comportamenti difensivi e le risposte fisiologiche (es., teoria di Panksepp).
Invece, nel modello a due sistemi la paura è un prodotto dei circuiti corticali cioè quelli addetti alle funzioni cognitive (es. memoria di lavoro, attenzione...). Allo stesso tempo nei circuiti sub-corticali si attivano comportamenti difensivi che forniscono risposte fisiologiche veloci e contribuiscono solo indirettamente alla paura consapevole.
Come possono le neuroscienze affettive lasciare un contributo nel trattamento dei disturbi d'ansia?
Il trattamento dei disturbi d'ansia nei bambini e negli adulti comprende sia la psicoterapia che la farmaco-terapia. Tuttavia, un approccio multi-modale (psicoterapia e farmaco-terapia) può affrontare specifici problemi del paziente in modi diversi.
Per quanto riguarda le scoperte delle neuroscienze affettive, se analizziamo i sistemi emotivi-motivazionali di base, si riscontra una distinzione importante tra l'ansia associata a un senso di minaccia (iperattivazione del sistema della PAURA) e l'ansia associata alla perdita (iperattivazione del sistema della TRISTEZZA/PANICO).
Questa distinzione può contribuire all’impostazione di trattamenti psicoterapici più specifici. Inoltre, bisogna considerare l'impatto che l'ansia ha sull'attività degli altri sistemi, che può portare ad esempio all'inibizione di attività legate all'esplorazione dell'ambiente, alla ricerca del piacere, alla motivazione, al gioco e alla cura dei propri cari.
Invece, per quanto concerne il modello della doppia via, queste scoperte possono influenzare le interviste psicoterapeutiche, consentendo la selezione appropriata della forma di psicoterapia per soddisfare le esigenze del paziente.
Ad esempio, la terapia che si concentra sulla rivalutazione o sull'uso consapevole delle strategie di regolazione emotiva potrebbe non essere efficace per i pazienti che mostrano in prima linea un'iperattività nei circuiti subcorticali. Per questi pazienti, diventare consapevoli dell'emozione potrebbe non avere un impatto tanto significativo sul trattamento ma potrebbero trarre maggior beneficio da un trattamento focalizzato sulla risposta a specifici stimoli che innescano la risposta fisiologica (es., terapia cognitivo-comportamentale).
Al contrario, i pazienti con attività normale nelle strutture sub-corticali ma con un profilo di attività alterato nei circuiti corticali potrebbero trarre maggior beneficio da una terapia che si concentra sulla rivalutazione della situazione, sulla comprensione del meccanismo dell'insorgenza dell'ansia e sulla creazione di strategie di coping per affrontare gli stati emotivi (es., terapia di tipo sistemico-relazionale o psicodinamica).
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